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缺血性卒中和短暂性脑缺血的二级预防治疗，2022版指南推荐意见一览！
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》对缺血性卒中和短暂性脑缺血（TIA）二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新，旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。关于缺血性卒中和TIA的二级预防治疗，指南主要提出以下推荐意见。
二级预防治疗
（一）抗血小板药物治疗➤推荐意见：（1）对于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）阿司匹林（50~325mg）或氯吡格雷（75mg）每日单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75~100mg）双联抗血小板治疗21d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75~300mg），后改为单药抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（二）合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗➤推荐意见：（1）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛（90mg，2次/d），双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%~99%）或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷或三联抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。二、心源性栓塞（一）心房颤动➤推荐意见：（1）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，无论是阵发性、持续性还是永久性心房颤动，均推荐口服抗凝药物以减少卒中复发（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，注意出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。对脑梗死出血转化高风险的患者，可以推迟到发病14d后启动抗凝治疗；出血转化低风险的患者可考虑发病后2~14d内启动抗凝治疗来减少卒中复发风险，TIA患者可及时启动抗凝治疗以减少卒中风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。（5）对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）其他心源性栓塞1.急性心肌梗死相关的左心室血栓形成➤推荐意见：（1）对于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月（INR范围：2.0~3.0），以降低卒中复发的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对于合并新的左心室血栓（<3个月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口 服抗凝药物治疗以降低卒中复发风险的有效性及安全性尚不确定（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）对于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分数降低（<50%）但 无左心室血栓证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐 至少3个月的口服抗凝药物治疗以降低心源性卒 中复发的风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。 2.心脏瓣膜病➤推荐意见：（1）对合并瓣膜性心房颤动患者（即中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜病合并心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗以降低卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对合并主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变（如二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血小板治疗以降低卒中复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝3~6个月，然后长期使用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）对于接受机械瓣置换的患者，如果瓣膜置换前有过缺血性卒中或TIA病史，且出血风险低，推荐在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据）。3.心脏肿瘤➤推荐意见：在缺血性卒中或TIA患者中，如果发现位于左心系统的心脏肿瘤，手术切除肿瘤有助于降低卒中复发的风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗（一）颈动脉颅外段狭窄➤推荐意见：（1）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）当颈动脉颅外段狭窄率<50% 时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）。（4）对于年龄≥70岁的缺血性卒中或TIA患者，考虑进行颈动脉重建术时，总体CAS风险高于CEA，可个体化选择术式（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）对于症状性严重颈动脉颅外段狭窄患者（≥70%）且CEA高危患者（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄），推荐行CAS治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（6）对于症状性颈内动脉狭窄患者，当无创影像学检查显示颈内动脉狭窄率≥70%或DSA检查狭窄>50%且预期围手术期卒中或死亡的风险<6%，如介入手术并发症发生风险较低，尤其是有严重心血管疾病合并症患者，可考虑行CAS治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（7）当轻型缺血性卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，可在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于计划在卒中后1周内进行血运重建的患者，CAS风险高于CEA，可个体化选择术式（Ⅱ级推荐，B级证据）。（8）对近期（120d内）颈动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致TIA或同侧缺血性卒中的患者，不推荐颅外颅内搭桥手术（Ⅰ级推荐，B级证据）。（二）颅外椎动脉狭窄➤推荐意见：对症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄（50%~99%）患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段，但支架置入的有效性仍未充分证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。（三）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄➤推荐意见：（1）当症状性锁骨下动脉狭窄（50%~99%）或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性卒中或TIA患者标准内科药物治疗无效时，且无手术禁忌证，推荐支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）颈总动脉或者头臂干狭窄（50%~99%）导致缺血性卒中或TIA患者，内科治疗无效时，且无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（四）颅内动脉狭窄➤推荐意见：（1）对症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%~99%）患者，球囊成形术或支架置入术不应作为该类患者的初始治疗方案，即使患者在卒中或TIA发作时已服用抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）对症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（70%~99%）患者，接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗，严格控制收缩压<140mmHg以及强化他汀治疗后，症状仍有进展或卒中再发，球囊成形术或支架成形术作为内科药物治疗的辅助手段有效性尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）；经严格和谨慎评估后可考虑给予球囊成形术或支架成形术（Ⅱ级推荐，B级证据）。药物支架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对症状性颅内动脉粥样硬化性中度狭窄（50%~69%）患者，与内科药物治疗相比，球囊成形术或支架成形术存在较高的致残与致死风险，不支持血管内治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）对于ICAS（50%~99%）或闭塞而引起卒中或TIA的患者，不推荐进行颅内外血管搭桥手术（Ⅰ级推荐，B级证据）。四、其他病因（一）卵圆孔未闭➤推荐意见：（1）对伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，应进行恰当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中。全面评估后若认为PFO与缺血性卒中可能存在因果关系，推荐应由患者、神经科与心脏科医师共同决策PFO封堵或药物治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对于18~60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于18~60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，与单独抗血小板治疗相比，经导管封堵PFO对预防卒中复发的获益尚不明确，不推荐常规进行经导管封堵PFO（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）对于18~60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，经导管封堵PFO与华法林相比，预防卒中复发的获益尚不明确（Ⅱ级推荐，C级证据）。（5）对不适宜经导管封堵PFO的患者，根据患者个体情况选择抗血小板药物如阿司匹林或抗凝药物（包括华法林及新型口服抗凝药；Ⅱ级推荐，C级证据）。对于合并深静脉血栓或肺栓塞的患者，推荐抗凝药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（二）动脉夹层➤推荐意见：（1）对颅外颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治疗至少3~6个月以预防卒中复发或TIA（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对发病3个月内的颅外颈动脉或椎动脉夹层导致的缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板药物或华法林预防卒中或TIA复发是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对颅外颈动脉或椎动脉夹层导致的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的卒中复发事件时，可考虑支架植入术（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）对颅内动脉夹层导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物治疗，但需注意监测出血风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。（三）肌纤维发育不良（FMD）➤推荐意见：（1）对于仅伴有FMD而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗、控制血压和改善生活方式以预防卒中复发（Ⅰ级推荐，C级证据）。在使用标准内科药物治疗仍出现卒中复发的患者，使用颈动脉血管成形术可能对预防缺血性卒中有效（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）对于FMD伴发动脉夹层引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（四）烟雾病➤推荐意见：（1）烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，推荐对卒中的危险因素进行有效管理，进行个体化评估从而选择合适的颅内外血管搭桥手术时机和方式（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）推荐口服阿司匹林抗血小板治疗降低卒中复发风险，当无法耐受阿司匹林或效果较差时，可以选择氯吡格雷或其他噻吩并吡啶类药物。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物存在增加出血风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。（五）颈动脉蹼（carotidweb）➤推荐意见：对于仅伴有颈动脉蹼而无其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可给予口服抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。对使用标准内科药物治疗后仍出现卒中复发者，可以考虑支架置入术或颈动脉内膜剥脱术（Ⅱ级推荐，C级证据）。（六）血管炎➤推荐意见：（1）对自身免疫性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板药物治疗，并进行多学科管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）对感染性血管炎及肿瘤性血管炎相关卒中患者，在治疗原发病的基础上，根据病情选择抗血小板或抗凝药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（七）抗磷脂综合征（APS）➤推荐意见：（1）对于孤立aPLs阳性，但不符合APS诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐单独使用抗血小板治疗以降低卒中复发的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对于符合APS诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，在APS病因治疗的基础上，推荐选择华法林抗凝以预防血栓事件复发（Ⅱ级推荐，C级证据）；华法林的合理剂量是维持INR在2.0~3.0以平衡疗效和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）在缺血性卒中或TIA患者，有血栓形成病史及合并三重抗体阳性的抗磷脂综合征患者，利伐沙班较华法林易发生血栓事件，尚不建议将利伐沙班用于血栓事件的二级预防（Ⅲ级推荐，B级证据）。（八）癌症➤推荐意见：（1）对合并癌症的缺血性卒中或TIA患者，根据癌症类型与时期，结合本次血管事件的病因，评估患者获益与风险，给予抗栓药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）对同时合并心房颤动和癌症的缺血性卒中或TIA患者，在积极治疗原发病的基础上，可考虑使用新型口服抗凝剂替代华法林抗凝治疗预防卒中复发（Ⅱ级推荐，B级证据）。五、其他特殊情况的卒中二级预防管理（一）合并未破裂颅内动脉瘤➤推荐意见：伴有小的未破裂动脉瘤（最大直径<10mm）的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（Ⅱ级推荐，C级证据）。（二）颅内出血后抗栓药物的使用➤推荐意见：对应用抗栓药物过程中发生脑出血的缺血性卒中或TIA患者，应评估患者接受抗栓治疗潜在的风险和获益，决定是否抗栓治疗及其方案（Ⅱ级推荐，B级证据）。六、中成药➤推荐意见：中成药对缺血性卒中或TIA的疗效需更多高质量RCT进一步证实，根据具体情况决定选用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
以上内容摘自：：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022, 55(10):1071-1110.
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